PRURITO
Il prurito, come il dolore è considerato uno stimolo nocicettivo; è correlato alla risposta motoria del grattamento da un riflesso spinale, che può essere inibito da centri corticali. Il prurito origina dalla cute e non dai visceri e in ciò si differenzia dalla sensibilità dolorifica. Il solletico è una sensazione intermedia tra il prurito ed il dolore.
PATOGENESI: Lo sviluppo del prurito è legato all'innervazione della cute:diverse strutture recettoriali conducono la sensazione di prurito, principalmente attraverso le fibre polimodali A e C. Tali strutture sono: Recettori tattili [dischi di Merckel,nervi dei peli, corpuscoli pressori di Meissner, corpuscoli di Pacini e corpuscoli di Golgi], Recettori termici [corpuscoli di Krause per il freddo, e di Ruffini per il caldo] e Recettori dolorifici corrispondenti alle terminazioni nervose libere. Stimoli elettrici o chimici inducono la depolarizzazione della membrana di tali recettori iniziando così la propagazione dell'impulso nervoso. I mediatori responsabili di ciò sono ISTAMINA, SEROTONINA, POLIPETIDI (Es. sostanza P), KININE e PROSTAGLANDINE. Altre sostanze come i SALI BILIARI possono agire sia indirettamente tramite i suddetti mediatori (prob. liberazione di istamina) sia direttamente influenzando le strutture nervose della cute.
La causa del prurito può essere dermatologica (pruritus cum materia) oppure internistica (pruritus sine materia).
CAUSE DERMATOLOGICHE
L'esame obiettivo cutaneo mostra solitamente le lesioni secondarie al grattamento (escoriazioni lineari ricoperte da croste, a volte impetiginizzate [croste giallastre = sovrinfezione microbica] localizzate nelle zone più facilmente raggiungibili), che possono essere talmente diffuse da mascherare la lesione primaria.
Un criterio utile nella diagnosi differenziale può essere quello dell'intensità del prurito:
- DERMATOSI ASSOCIATE A PRURITO MOLTO INTENSO, con evidenti lesioni da grattamento:
Eczema (specie quello atopico), micosi (specie quelle di origine animale),infestazioni parassitarie (scabbia, [classicamente il prurito è prevalentemente notturno, scatenato dal tepore delle coltri e di solito risparmia il volto],pediculosi), micosi fungoide.
Senza evidenti lesioni da grattamento: lichen ruber planus, orticaria (in queste affezioni il prurito è molto intenso ma di solito la cute è energicamente sfregata, ma non graffiata).
Caratteristico il comportamento del prurito nell'ORTICARIA PAPULOSA (prurigo simplex subacuta):le lesioni elementari sono severamente grattate dopo di chè il prurito cessa improvvisamente. Pertanto sono visibili lesioni severamente grattate, emorragiche ricoperte di croste, ma non escoriazioni lineari.
- DERMATOSI ASSOCIATE A PRURITO MENO INTENSO: la forma più importante è rappresenta dall'ECZEMA ASTEATOSICO, cioè secondario a secchezza cutanea (favorita dall'uso di saponi eccessivamente "sgrassanti" o da docce molto frequenti); simile nella patogenesi è il prurito senile, dipendente dalla diminuzione delle ghiandole sebacee che si verifica nell'anziano: può essere più accentuato in inverno (prurito hiemalis), quando l'umidità ambientale è bassa. Prurito acquagenico (dopo bagno in mare, da allergia a microrganismi presenti nell'acqua di mare), orticaria factitia da vasolabilità: lo sfregamento (vestiti, asciugamani) può essere sufficiente ad evocare dermografismo urticato pruriginoso.
Altre dermatosi: dermatite seborroica, raramente la psoriasi (spec. durante le fasi eruttive o durante trattamento con derivati del catrame o PUVA-terapia), raramente la pitiriasi rosea del Gibert (spesso secondario a trattamenti incongrui), dermatite erpetiforme (prurito urente), pemfigoide bolloso, herpes gestationis, impetigo contagiosa, fotodermatite, mastocitosi, prurito delle gravide (insorge nel III trimestre e verosimilmente dovuto a ritenzione di sali biliari), Acantosi nigricans (s.paraneoplastica).
CAUSE INTERNISTICHE
# INFESTAZIONI: Ascariasi, Oncocercosi, Trichinosi, Elmintiasi in genere
# M. DEL SISTEMA NERVOSO: Acarofobia (rara s.paranoide,donne), Prurito senile, Sclerosi multipla
# M. DEL FEGATO: Epatopatie con stasi biliare, cirrosi biliare primaria, metastasi epatiche
# GRAVIDANZA (17% di tutte le gravidanze)
# M. RENALI: Insufficienza renale cronica (ca. 30% dei pz)
# FARMACI
# M. ENDOCRINE: Iper- e Ipotiroidismo, Diabete mellito (spec. arti inf. e anogenitale), Carcinoide
# M. DEL SANGUE: Anemia, Policitemia (15-30' dopo bagno o doccia caldi), Paraproteinemie, Linfomi*, Leucemie
# NEOPLASIE: Polmone, pancreas, stomaco, mammella, colon, prostata.
* Nel M. di HODGKIN il prurito può precedere l'esordio clinico della malattia di mesi e tende ad iniziare dalle gambe. E' incredibilmente intenso e a volte parossistico (il pz si gratta durante la visita medica e presenta escoriazioni cutanee) e resistente a ogni trattamento farmacologico. Spesso è presente anche iperpigmentazione.
QUALI DOMANDE FARE?
- Da quanto tempo è insorto
- Se è prevalentemente notturno (Scabbia)
- Se altri in famiglia hanno lo stesso problema (Parassitosi)
- Se sia diffuso o localizzato **
- Se sono presenti lesioni cutanee
- Se segua una stagionalità (eczema asteatosico, > freq. d'INVERNO)
- Se peggiora dopo un bagno od una doccia caldi (Policitemia)
** DIFFUSO: cause internistiche
LOCALIZZATO:
-- Spazi interdigitali, polsi (sup.flessoria), gomiti (sup.esterna), p.anteriore cavi ascellari, areole mammarie, ombelico, genitali -->SCABBIA
-- Sup. flessorie, zone retroauricolari -->DERMATITE ATOPICA
-- Sup. estensorie, glutei --> DERMATITE ERPETIFORME
-- Arti inferiori, aree anogenitali --> DIABETE MELLITO
-- PEDICULOSI (RICERCARE UOVA E PARASSITI nelle sedi di predilezione)
-- PUNTURE DI ARTROPODI: papule eritematose con foro centrale.
ESAME OBIETTIVO
Fondamentale è la ricerca di lesioni dermatologiche elementari, mancando le quali il prurito è molto probabilmente di pertinenza internistica.
- POMFI: ORTICARIA
- VESCICOLE: ECZEMI
- PAPULE: LICHEN, D. LICHENOIDI, PUNTURE D'INSETTI
- MACULE: ERUZIONI DA FARMACI, M.ERITEMATO-SQUAMOSE se
presenti squame (Psoriasi, d.seborroica)
- CUNICOLI: SCABBIA
- BOLLE:PEMFIGOIDE BOLLOSO
-MACULE+PAPULE+VESCICOLE: DERMATITE ERPETIFORME
QUALI ESAMI RICHIEDERE?
Emocromo (anemia, policitemia) + formula (eosinofilia)
Azotemia-creatininemia (Insufficienza renale)
glicemia (Diabete Mellito)
bilirubinemia tot. e frazionata (epatopatie colestatiche)
transaminasi-fosfatasi alcalina-gammaGT
protidemia tot.+foresi (Mieloma multiplo)
Bence-Jones
Esame urine
Esame parassitologico feci (elmintiasi)
T3,T4,TSH (Tireopatie)
Ac. 5-OH-indolacetico urinario (Carcinoide)
VES
PATCH-TESTS (DERMATITI DA CONTATTO)
PRICK TESTS (ALLERGIE ALIMENTARI)
Cupremia (Linfoma)
Mieloaspirato (Linfoma, Mieloma)
AGA (Dermatite erpetiforme)
C3,C4,C1INH,CH50,Immunoglobuline,ANA,ENA
RIST - RAST
Markers tumorali (CEA, a-fetoproteina, PSA, CA 19.9, ecc...)
Colemia,colalemia
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Rx torace (Linfoma)
Ecotomografia addome superiore (Linfoma)
Sondaggio duodenale (Giardiriasi)
TAC TORACICA E ADDOMINALE